口腔种植病历书写模板范文-威海口腔医院

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病历书写范文患者XXX，男，X岁，职业！

以“”为主诉入院;

简要现病史两三行。

既往患“”XX时间，在某院予某处理，效果如何！

个人史、家族史无特殊。

体检：生命征平稳，胸廓无畸形，肺部检查未见异常!

心律齐，心界不大，心各瓣膜区无杂音；

腹平软，未触及肿物，其他未见异常!

专科情况：主要写阳性体征。

辅助检查：写有诊断意义项目!

1、现病史：发作时间，有无诱因，发作性质，症状，伴随症状，持续时间，自行缓解或者用药缓解，缓解后情况既往史：有无病史，多少年，每次发作特点，如何治疗比如：1小时受凉后出现气短，以呼气困难为主，伴有大汗淋漓，使用舒利迭后症状稍好转，先仍感气短，以呼气时为著?

2、发病以来，伴……不伴……既往有支气管哮喘病史5年，每受凉后或情绪激动发作，未正规治疗，发作时自用舒利迭吸入有什么不好的地方，请指正。

口腔内科病历的基本内容和书写要求有：(1)一般内容:姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、婚姻状况、住址、联系方式、门诊号、药物过敏史等。

(2)主诉:记录就诊时部位、主要症状、发生时间，一般不超过20字?

(3)现病史:对主诉的说明、补充，根据主诉，按照症状发生的时间顺序，记录本次疾病的发生、发展过程，目前的状况、曾经做过的治疗及疗效如何，有意义的阴性结果也应记录!

(4)既往史和家族史:记录与现有口腔疾病的诊断和治疗有关的既往史和家族史。

如个别前牙变色要了解有无创伤史，氟斑牙要记录生活史，牙颌畸形要记录家族史。

此外要记录有无药物过敏史。

(5)口腔检查记录:重点记录主诉和现病史所反映的体征，按顺序记录口腔检査的结果，注意常见病和多发病；

记录顺序为先颌面后口腔，先牙体后牙周!

(6)诊断:根据病史和检查结果作出诊断，将主诉牙的牙位和疾病名称记录在病历右下方。

不可将患者的主诉和症状，如牙痛、龋洞、出血等作为诊断名称记录？

若患者有多种口腔疾病，则把主诉的诊断写在最前面，若第一次不能确诊，可暂写初步诊断或印象，确诊后重新记录？

(7)会诊记录:当患者所患疾病超过某一专科范围时就需与其他专科合作进行会诊?

请他科会诊时，要书面写明患者所患疾病，本科检査结果和治疗情况，提出会诊目的和要求！

(8)治疗计划:明确诊断后，根据病情的轻重缓急制订治疗计划，包括对症处理和根治疗法。

(9)治疗记录:应记录患牙牙位及龋洞或开髄的部位，以及治疗过程中的关节步骤及其所见?

(10)医师签名?

急性牙髓炎的病历病历书写：姓名：某某性别：年龄：职业：初诊时间(日期)主诉：左上后牙剧烈疼痛4天现病史：患者3天前自觉左上后牙自发性，阵发性剧烈疼痛，遇冷热刺激疼痛加重，并放射到同侧头，面部，昨天夜间疼痛剧烈，不能睡眠，今来就诊既往史：2个月前左上后牙遇冷热刺激疼痛，无其他不适，否认系统疾病史，否认药物过敏史!

检查：⊥6远中邻面深龋，探(++),露髓，叩(-)，松动无，冷(+++);

刺激去除后疼痛持续较长时间，牙龈无红肿，X线片根尖周影无明显异常？

诊断：⊥6急性牙髓炎治疗计划：⊥6根管治疗处置：1，2%利多卡因上齿槽后神经阻滞麻醉下开髓，拔髓，髓腔内CP棉球开放2，2日复诊。

姓名李小性别男年龄30就诊日期：2006年5月31日药物过敏史：无药物过敏史主诉：左下后牙肿痛7天，伴发热3天。

现病史：患者于7天前开始感左下后牙疼痛，肿胀，吞咽疼痛？

自服药物后无效（具体用药不详），近三天感发热，无畏寒，肿胀加剧，故来我院诊治。

即往史：平素身体健康，否认肝炎，结核等传染病史?

无外伤手术史检查左下颌角肿胀，扪痛，无波动感，左下颌淋巴结可扪及一约5cm大小的淋巴结，质软，可移动，轻度压痛，颞下颌关节无弹响，下颌骨无畸形，各大延腺导管开口无红肿，无结石，舌体活动自如，张口中度受限，38近中阻生，游离端牙龈覆盖，有盲袋，可探及未萌出牙齿，扣+，牙龈红肿，触痛，可见少量脓性分泌物。

颊侧可见肿胀，冷热-，余牙无龋坏。

全身情况：体温脉搏80次/分呼吸20次/分血压15/11千帕发育正常，营养中等，神志清楚，急性痛苦面容，自动体位，检查合作?

诊断：近中低位阻生并冠周炎治疗设计：1冠周冲洗引流，局部上药2抗炎及全身对症治疗3炎症消除后拔除考试时间考试级别执业医师/执业助理医师考生签名年月日(1)一般内容:姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、婚姻状况、住址、联系方式、门诊号、药物过敏史等?

科别：呼吸内科主诉：咳嗽3天伴有发热1天病史：患者3日前自觉鼻塞、流涕，轻微咳嗽，自服抗感冒药物效果不佳，近1日觉畏寒，发热，体温37.7℃。

遂来本院就诊？

检查：患者神清，查咽喉部红肿，扁桃腺（双肺呼吸音清，心脏听诊无异常，腹检无异常！

血象WBC正常；

处理：利巴韦林5片/次，3次/日含化?

VC银翘片3片/次，3次/日;

板蓝根15g/次，3次/日。

复方川贝精片4片/次，3次/日。

尼美舒利1片/发热时服?

诊断：上呼吸道感染（感冒）姓名:xxx性别:女年龄:45岁婚姻:已婚陈述者:本人可靠程度:可靠主诉:月经量增多3年,尿频1年.现病史!

患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,b超示:子宫多发肌瘤,最大者9.2x9.0x8.0cm,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化.急性支气管炎主诉反复发热、咳嗽5天现病史患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次予先锋治疗，症状未见改善；

于今天来诊，接诊时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促；

体检肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常!

双肺可闻及干性啰音，语音传导无异常；